ОБРАЗЕЦ
ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
НА ГОСТАЙНУ

Примечание:  заполняется собственноручно.

Форма 4
АНКЕТА

(заполняется собственноручно)
1. Фамилия	Иванова

Имя	Анастасия

Отчество	Викторовна

Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)
Цветная (ч/б), матовая, без угла, без овала	

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине	Фамилию, имя и отчество не изменял(а)	
	Другие варианты	Фамилию Иванова изменила на фамилию Николаева, в 2006 г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы  в связи с заключением брака.
Фамилию Николаева изменила на Иванову, в 2010 г., Люблинский отдел ЗАГС г. Москвы в связи с расторжением брака 	
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	1980 г.10 февраля 
г. Москва	
	Другие варианты	1982 г., 30 ноября, г. Дрезден,
Германская Демократическая Республика	
		1980 г. 10 февраля дер. Степаново Домодедовский р-н 
Московская обл.	
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
	178523 45 10, выдан ОУФМС России по
 г. Москве 21.10.2010г., код подразделения 
067-112	
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	Заграничного паспорта не имею	
	Другие варианты	70425 14 62, ФМС 77542, 10.11.2010г.	
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)	В брак не вступал(а)	
	Другие варианты	Состою в браке с Петровым И.И., 2005г., Дворец бракосочетания ЗАГС г.Ярославл, 
VII-2588	
		Вступил(а) в брак с Ивановым И.И в 2010г. Хамовнический отдел ЗАГС г.Москвы.
Разведен(а) в 2012г., Хамовнический отдел ЗАГС г.Москвы, II-5869	
		Вступил в брак с Гришиной В.Г. в 2008 г., Люблинский отдел ЗАГС г.Москвы, жена умерла в 2009 г., в г. Москве	
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации, гражданство не изменял.	
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)	1980 г., Ярославское высшее финансовое училище имени генерала армии А.В.Хрулева, очная, диплом с отличием ЗВ 016806, государственное и муниципальное управление	
	Другие варианты	с 2007 по 2012 г., незаконченное высшее 
 Московский институт химического машиностроения, заочная, академическая справка № 2308, химическое производство	
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)	Допуск к государственной тайне не оформлялся	
	Другие варианты	Допуск по форме 2 ранее оформлялся в Финансовой инспекции Министерства обороны Российской Федерации  2004 г. 	
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)	О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал(а)	
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	За границей не был(а)	
	Другие варианты	Греция-1999г. туризм, Куба-2005г. служебная командировка,
Англия - 1995 г. обучение за границей,
Германия – 1988-1990 г. срочная военная служба	
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были	
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете	Невоеннообязанный(ая)	
	Другие варианты	Старший лейтенант запаса, Военный комиссариат Заволжского района г. Ярославль	
		капитан в отставке	
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			
09.1984	06.1989	студент, Ярославского политехнического техникума	г. Ярославль
ул.Советская, д.15	
07.1989	08.1989	временно не работал(а), жил за счет ранее сэкономленных средств	Проживал(а) по адресу:  г. Москва, 
ул. Боровая, д. 12, стр. 123	
(если перерыв 1 месяц и более)			
09.1989	по наст.вр.	специалист-эксперт отдела документационного обеспечения,
Управление делами Федеральная налоговая служба 	г. Москва, 
ул. Неглинная, д.23	
Другие варианты	
04.2010	по наст.вр.	временно не работаю	Проживаю по адресу: г. Москва, 
ул. Боровая, д.12, стр. 123	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.
Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***	
жена
	Романовская
Светлана
Романовна	16 ноября 1992 г.
г. Тамбов
Гражданин РФ	ОАО «Корпус права» менеджер,
г. Москва	г.Москва, 
ул.Новая, д.7, 
кор.1, кв.17	
бывшая жена	Черненко
(Новикова)
Алла
Львовна	30 августа 1992 г,
г. Серпухов
Московская обл.
Гражданин РФ	ООО «Альтернатива», менеджер,
г. Москва	г. Москва,
 ул.Новая, д.7, 
кор.1, кв.17
Прибыла в 2013 г. из г.Серпухов, 
ул. Ясеневая, 
д.4, кв.2 	
бывшая жена	Черненко
(Зверева)
Инна
Александровна	18 января 1967 г,
г. Москва
Гражданин РФ	Сведений не имею, отношений не поддерживаю
	
отец	Черненко
Иван
Тарасович	15 марта1932 г.
г. Чернигов
Украинская ССР
Гражданин РФ	умер в 1989 г.
г. Москва	Захоронен на городском кладбище г.Домодедово, Московской обл.
	
мать	Черненко
(Власенко)
(Демьяновна)
Марья
Ивановна
	12 марта1941 г.
г.Краснодар
Гражданин Республики Беларусь	не работает	Республика Беларусь, г.Гомель, 
ул. Садовая, д.45, кв.4
Прибыла в 1978 г. из г.Краснодар	
муж	Чулаков
Александр
Иванович	22 декабря 1979 г.
п. Иванцево
Клинский р-н
Московская обл.
Гражданин РФ	Пропал безвести., решением Бугурусланского нарсуда
от 17.11.1996 г.
признан умершим 24.09.1995 г.	
дочь	Соловьева
Елена
Федоровна	11 января 1989 г.
г .Ярославль
гражданин РФ	студентка Московского государственного университета им.Ломоносова	г.Москва, 
ул. Петровка, д.45, кв.4
Прибыла в 2014 г. из Ярославской обл., Рыбинский 
р-н, д.Новая. д.1	
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:  Близких родственников, постоянно проживающих (проживавших) за границей не имею
мать: Черненко Марья Демьяновна, проживает в д. Пятихатка Черниговской обл., Украина 

с 2001 г. по настоящее время

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях). С 14 лет!
Период проживания	Адрес проживания и регистрации	
03.1977 – 06.1990	Тамбовская обл., г.Мичуринск, ул.Пионерская, д.3	
06.1990 – 07.1996	Тамбовская обл., г.Мичуринск, ул.Пионерская, д.3 - регистрация
Московская обл., г.Железнодорожный, ул. Загородная, д.2, кв.1 – фактическое проживание	
07.1996 – наст.время	г.Москва, ул. Загорьевская, д.7, корп.3, кв.89	

		
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: 
 дополнительных сведений не имею

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
“		”		20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

“		”		20		г.	
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)	

“		”		20		г.